Formularios para pacientes

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Para su comodidad, las formas comunes que puede necesitar cuando se llega a nuestra oficina se enumeran a continuación.

Inglés:

Español:

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¿No está seguro del formulario que necesita?

Solicitar copias de su información médica
Usted o sus representantes autorizados pueden solicitar copias de su información médica de AKDHC. Todas las solicitudes serán revisadas y respondidas dentro de los 30 días posteriores a la recepción de su solicitud por escrito. Haga clic en el enlace a continuación para ver e imprimir el formulario de solicitud del historial médico. Solicitud del historial médico
Solicitud del paciente del historial médico (Inglés)

Autorización para divulgar su información médica
Podemos utilizar y divulgar su información médica sin su autorización en operaciones concernientes al tratamiento, pago y atención médica, y en otras circunstancias específicas descritas en nuestro aviso de prácticas. Para otras divulgaciones, debemos obtener su autorización por escrito. Por ejemplo, si desea que compartamos su información médica con un familiar o amigo. Haga clic en el enlace a continuación para ver e imprimir el formulario de autorización para la divulgación de la información médica confidencial.
Autorización para la divulgación de la información médica confidencial (Inglés)
Usted tiene el derecho a revocar una autorización ya existente. Haga clic en el enlace a continuación para ver e imprimir el formulario de autorización para la revocación de la divulgación de la información médica confidencial.
Autorización para la revocación de la divulgación de la información médica confidencial (Inglés)

Restricciones
Tiene derecho a identificar a una persona o entidad específica para que no tengan acceso a su información médica. Haga clic en el enlace a continuación para ver e imprimir el formulario de solicitud de restricción.
Solicitud de restricción (Inglés)
Si usted considera que ya no es necesaria una restricción que solicitó para su historial médico, puede revocar la restricción. Haga clic en el enlace a continuación para ver e imprimir el formulario de revocación de la restricción.
Revocación de la restricción (Inglés)

Modificaciones
Si identifica algo en su historial clínico que cree que es inexacto o está incompleto, tiene derecho a enviar una solicitud de modificación. Las solicitudes serán revisadas por su médico y se le proporcionará una respuesta dentro de los 60 días desde que se recibió la solicitud. Haga clic en el enlace a continuación para ver e imprimir el formulario de solicitud de modificación.
Solicitud de modificación de la información médica confidencial (Inglés)

Solicitud del registro de las divulgaciones
Ciertas divulgaciones de su información médica están inscritas en un registro de divulgaciones. Usted puede solicitarnos este registro que contiene las divulgaciones realizadas en el periodo de 6 años desde su solicitud. Las divulgaciones que no se incluyen en este registro son aquellas operaciones concernientes al tratamiento, pago, y atención médica, así como aquellas divulgaciones realizadas con su autorización. Haga clic en el enlace a continuación para ver e imprimir el formulario de solicitud del registro de las divulgaciones.
Solicitud del registro de las divulgaciones (Inglés)

Comunicación Confidencial
Hay momentos en los que un paciente puede sentir que su seguridad puede peligrar si alguien en su hogar sabe que está buscando tratamiento en nuestras instalaciones. Podemos comunicarnos directamente con usted a través de su teléfono y correo electrónico personales. Si desea solicitar protección adicional para que todos los correos se envíen a una dirección postal y dar instrucción para que no nos comuniquemos con usted al número de su casa, podemos atender todas esas solicitudes razonables. Haga clic en el enlace a continuación para ver e imprimir:

El formulario de solicitud de comunicación confidencial (Inglés)

Si sus circunstancias cambian y considera que la solicitud de comunicación confidencial que tenemos archivada para usted ya no es necesaria, podemos eliminarla. Haga clic en el enlace a continuación para ver e imprimir el formulario para revocar la comunicación confidencial.

Solicitud para revocar la comunicación confidencial (Inglés)

Queja de privacidad
Si considera que hemos violado su privacidad al utilizar o divulgar su información médica de una manera no permitida por HIPAA, tiene derecho a presentar una queja formal. Haga clic en el enlace a continuación para ver e imprimir el formulario de queja de privacidad.
Queja de privacidad (Inglés)